Solicitud de Pensión

Datos del beneficiario y/o solicitante.

Apellido y Nombre completo
DNI
Fecha Nac.
Nacionalidad
Estado Civil
Reside en el país
Provincia
Localidad
C.P.
Calle
Altura
Piso
Dpto
Celular
E-mail
Tipo
Caja o Inst.
Nro.
Nombre de la empresa, inst. o act. autónoma

Datos del causante

Apellido y Nombre completo
DNI
Estado Civil
Fecha Fall.
Lugar Fall.
En caso de ser jubilado
consignar nro de bene.
En caso de ser activo
consignar nro de leg. y dep.

(En el caso de que el/la solicitante sea hijo menor o incapacitado y este representado por un tutor o curador,se debera consignar los datos de este).

Datos curador o tutor

Apellido y Nombre completo
DNI
Fecha Nac.
Nacionalidad
Parentesco o Prof. hab.
Provincia
Localidad
C.P.
Calle
Altura
Piso
Dpto
Celular
E-mail
Acepto

Completar solo si el causante era activo

DETALLE CRONOLÓGICO DE LOS SERVICIOS PRESENTADOS POR EL AFILIADO DESDE LOS 18 AÑOS
Nombre de la empresa, institución,
empleador y/o act. por cuenta propia		 Tarea o Cargo Desde Hasta

¿El causante trabajaba actualmente en otra actividad?

¿Presenta reconocimiento de servicios?

Caja o instituto N° de expediente